8.Ваша личная информация

Поля, отмеченные *, являются обязательными.

* Имя:

Отчество:

* Фамилия:

Название компании:

* Возраст:

* Пол:

* Адрес:

Адрес (продолжение):

* Город:

Вы живете в пределах города: Да Нет

Край / Область:

Государство:

* Страна:

* Почтовый индекс:

* Номер телефона: только цифры (1112223333)

* Адрес электронной почты:

Название / номер вашего местного отделения милиции / полиции:

Жалоба, которую вы подаете, связана с Интернетом или интернет-сервисом?

(электронная почта, чат, мгновенные сообщения, AOL, MSN, Yahoo, и т.д.)

Да Нет

Отмечаю «Да», потому как, даже если у HYIP есть офис в реале, изначально это интернет-сервис.

У вас есть соответствующие документы в бумажной форме?

Да

Нет

Правоохранительным органам могут потребоваться копии соответствующих документов, касающиеся вашей жалобы. Это могут быть отмененные чеки, копии платежных поручений, распечатанные электронные письма, конверты (если вы получали что-нибудь от FedEx, UPS и т.д.) и т.д.

Подлинные документы должны быть сохранены для использования правоохранительными органами.

Тут уж, как повезло. В принципе распечатать копии писем админа; скрины страниц сайта большого труда не составляет.

Информация об индивидууме / Бизнесе, от которого вы пострадали

Название компании:

Имя:

Отчество:

Фамилия:

Пол:

Адрес:

Адрес (продолжение):

Город:

Государство:

Страна:

Индекс:

Телефон: только цифры (1112223333)

Адрес электронной почты: [email protected]

Прочие идентификационные данные о человеке / Бизнесе, от которого вы пострадали

Веб-сайт:

IP-адрес:

IRC сервер:

Чат-рум Название:

Новостная группа Usenet:

Другое:

Денежный ущерб

* Пожалуйста, укажите общую сумму (в долларах) ваших потерь от этого инцидента:

$ (Доллары США) Введите 0, если вы вышли без потерь

Просьба сообщить о способах платежа (выбрать нужное):

Наличные

Банковский чек

Дебетовая карта

Кредитные карты

Money Order

Банковский перевод

Другое (указать другой)

Вы пользовались при проведении оплаты услугами третьей стороны (PayPal, BidPay, Escrow?)

Да

Нет

Отмечаем – «Да»; в «Другое» перечисляем все ЭПС, которыми пользовались.

Описание инцидента

* Опишите своими словами, как вы стали жертвой.

Будьте конкретны. Включите дату (ы) сделки (сделок), цифры ( Ebay, Western Union, PayPal и т.д.), и любую другую соответствующую информацию, которая поможет объяснить, как Вы стали жертвой.

Просьба указать любые средства связи, используемые индивидуумом / Компанией в ходе этого инцидента (выбрать нужное):

Доска объявлений

Чат

Электронная почта

Факс

Личный контакт

Обмена сообщениями через Интернет

Электронная почта

Новостная группа

Телефон

Веб-сайт

Другой

Просьба сообщить о первоначальных средствах контакта с индивидуумом / компанией, жертвой которого вы стали:

Доска объявлений

Чат

Электронная почта

Факс

Личный контакт

Обмена сообщениями через Интернет

Электронная почта

Новостная группа

Телефон

Веб-сайт

Другой

Было ли это первоначальное средство контакта нежелательным / незваным?

Да

Нет

Каковы были ваши отношения с индивидуумом / компанией, на которого/ую вы жалуетесь до инцидента, о котором вы сообщаете?

Бывший одноклассник или коллега по работе

Близкий человек

Партнер по бизнесу

Сосед или друг

Сетевое знакомство

Проводили ли Вы какие-либо исследования (ДУ) относительно индивидуума / компании до этого инцидента?

Да

Нет

Сколько времени прошло с тех пор вы себя определили, как жертву?

(выбрать наиболее подходящий срок)

Контактная информация

Существуют ли другие свидетели или жертвы этого преступления? Если да, укажите имена, адреса, номера телефонов, адреса электронной почты и / или веб-сайты, где дополнительные списки жертв могут быть найдены.

Информировали ли Вы об этом преступлении какие-либо правоохранительные органы или государственные учреждения? Если да, просьба указать организации / лица, с которыми вы связались (выбрать все, что необходимо)

• Служба по защите прав потребителя
  
  Индивидуум / компания, от которого вы пострадали
  
  Полиция / другие правоохранительные органы
  
  Частный адвокат

Укажите конкретные названия каждой организации, контактное лицо, контактный телефон, электронный адрес, дату сообщения, и сообщите номер досье (если известен).